WHO 2025: рекомендації з клінічної практики у діагностиці та лікуванні безпліддя

Як наголошує WHO, комплексне рішення проблеми безпліддя має починатися з правильної взаємодії із пацієнтами, а саме з освітньо-інформаційних кампаній. Репродуктивне здоров’я є темою і питанням, яке слід обговорювати з пацієнтами з першого ж їх візиту в клініку. Окрім того, корисна взагалі будь-яка просвітницька діяльність, тому що це підвищує шанси запобігти потенційним проблемам у людей різного репродуктивного віку.

Запропонований підхід до комплексної інформаційної кампанії з теми безпліддя та фертильності

Прикладами такої загальнокорисної інформації наведемо наступні факти. Визначенням безпліддя за WHO є нездатність досягти вагітності впродовж не менш ніж 12 місяців регулярних незахищених сексуальних контактів. А загальна статистика безпліддя (збірна інформація WHO з 25 країн світу, враховуючи країни з високими і низькими доходами) показує, що 17,5% відсотків людей в своєму житт істикається з безпліддям, що є приблизно 1 з 6 людей. При цьому, кількісні показники безпліддя у країнах з високим доходом більше на 1.3%, ніж у країнах із низьким, і це робить акцент на тому, що безпліддя у масштабі не залежить від соціо-економічних факторів, і є глобальною проблемою.

За видами, безпліддя поділяють на:

• безпліддя по чоловічих факторах; 
• жіночих факторах; 
• об’єднаних факторах; 
• невизначене безпліддя.

Інфографіка по показниках безпліддя

Від сукупних даних, незалежних від статі особи, перейдемо до більш детальної картини окремо по жінках та чоловіках, а також поговоримо про невизначене безпліддя.

За даними WHO, серед найчастіших ідентифікованих жіночих причин безпліддя виділяються порушення овуляції – 26.1%, двобічна непрохідність маткових труб – 17.7%, спайкові процеси в малому тазі – 14.8%, набуті патологічні зміни маткових труб – 11.6%, гіперпролактинемія – 6.7% та ендометріоз – 4.8%. Окремими факторами, що впливають на фертильність є вікові зміни, спосіб життя, та генетичні фактори. При цьому, це не означає, що у однієї пацієнтки може бути лише одна з наведених проблем, часто безпліддя може бути викликано декількома проблемами одночасно.

По жіночих факторах WHO висловлює тезу про те, що для ефективної діагностики і лікування важливий саме правильний вибір методу під конкретне клінічне питання. Тобто, при зверненні у клініку для діагностики безпліддя, жінка спочатку повинна надати всі можливі відомості про історію хвороб та пройти базове медичне обстеження. Після цього етапу, в залежності від результатів, за принципом блок-схеми призначаються напрями основних досліджень. 

Узагальнена рекомендація етапів у форматі good medical practice виглядає так: 

1. базове медичне обстеження; 
2. оцінка овуляції; 
3. оцінка стану яєчників та рівню гормонів; 
4. морфологічне обстеження матки. 

Іншою тезою є те, що із відкриттям нових методів стимуляції ооцитів та іншої підготовки до процедур штучного запліднення слід розділяти успішність цих процедур та фактичний результат всього циклу пацієнтки у клініці. Дійсно, хоч і методи стимуляції яєчників, і техніки забору і збереження ооцитів, і техніки запліднення показують більші показники придатності та виживання клітин, але їх прямий зв’язок із кінцевим фактом успішної вагітності має бути статистично доведений з урахуванням кожного окремого випадку. Тобто, метод, який є ефективним по якомусь конкретному показнику, не повинен автоматично продаватися пацієнтам як «прогноз шансів на вагітність». 

Є свої особливості і по чоловічим факторам безпліддя. Серед них виділяють погану якість сперми, як-от малий об’єм, низькі показники рухомості та порушена морфологія сперматозоїдів, а також захворювання, які потенційно впливають на якість сперми – варикоцеле (розширення вен у калитці) та статеві інфекції. WHO прямо вказує, що чоловічі фактори повністю або частково залучені у 45.1% випадків безпліддя, а отже обстеження чоловіка – не просто додатковий етап, а базова частина проблеми. Це важливо не лише клінічно, а й організаційно: центр, який будує ефективний діагностичний маршрут, має оцінювати обох партнерів, пропонуючи і проводячи послідовну діагностику. До цього ж питання наводяться показники методики ICSI та її різновидів, які є ефективнішими саме із проблемами по чоловічих факторах (за цією методикою проводять «відбір» окремих сперматозоїдів, які вводять безпосередньо в яйцеклітину).

При цьому, так само розділяють конкретні ефективні типи дослідження та загальні висновки про фертильність. У рекомендаціях прямо сказано, що «хороший» лабораторний результат спермоаналізу не повинен читатися у відриві від клінічного контексту, історії хвороб чоловіка та способу життя. Відповідно, і «слабкий» результат не завжди означає остаточний висновок про безпліддя і відсутність шансів на вагітність партнерки без допоміжних технологій. 

Наприклад, спермоаналіз. У разі, якщо в чоловіка один або більше параметрів сперми виходять за межі WHO reference ranges (встановлені орієнтовні референсні значення результатів), організація рекомендує повторити аналіз не раніше, ніж через 11 тижнів. Якщо ж усі параметри в межах референсів, рутинно повторювати його не рекомендується. Логіка рекомендації проста: показники сперми мають індивідуальну варіабельність. WHO окремо нагадує, що для формування реального стану сперми інколи потрібно оцінити два або три еякуляти, а на результати можуть впливати: 

• неповний збір зразка; 
• інтервал утримання; 
• ліки; 
• добавки; 
• ендокринний стан; 
• і навіть нещодавно перенесені ГРВІ. 

Крім того, сперматогенез – це не миттєвий процес; у документі зазначено, що він триває приблизно 74 дні, що і пояснює, чому швидкий повтор через кілька днів часто не дає коректної клінічної картини.

Параметри, що перевіряються на базовому аналізі сперми

Окремою є тема невизначеного безпліддя.

WHO описує невизначене безпліддя сукупністю факторів: 

• невдалі спроби завагітніти природним шляхом протягом не менш ніж 12 місяців; 
• нормальні показники базового медичного огляду і діагностики у обох партнерів та відсутність обтяжуючих факторів в історії їх хвороб; 
• відсутність відхилень або патологій із основної групи жіночих досліджень; 
• та нормальні референсні значення комплексного спермоаналізу у чоловіка. 

Невизначене безпліддя – це діагноз-виключення. Зі статистики дослідження безплідних пар конвенційних причин, безпліддя не було виявлено у 10.8% випадків.
У таких сценаріях WHO радить йти наступним шляхом. Враховуючи різну вартість діагностики безпліддя та репродуктивних послуг у різних країнах та регіонах, а також певний психологічний тиск, який пара може отримувати через невизначеність діагнозу, рекомендації починаються з інформаційної підготовки та порад  з приводу природніх факторів, які можуть змінити ситуацію – покращення способу життя, пояснення найфертильніших днів циклу та запланованих статевих актів. 

Такий етап рекомендують витримати строком у 3-6 місяців. У випадку неефективності, пропонується класична IVF-процедура, і лише у випадку невдалих спроб тут – методику ICSI. Основною політикою вважається не «кількість тестів і процедур», а поетапне застосування методик від простих до складних.

Отже, якщо звести обговорені блоки до одного практичного висновку, він звучить так: цінність сучасного репродуктивного центру визначається не одним ключовим тестом і не однією технологією. Вона визначається тим, наскільки добре клініка вибудовує маршрут пацієнта – від правильної і послідовної діагностики чоловічих і жіночих факторів, до вибору максимально раціонального з точки зору ефективності та вартості наступного кроку. Такий підхід робить процес діагностики і лікування безпліддя більш зрозумілим для пацієнтів і водночас більш структурованим для клінік та їх лікарів.