WHO 2025: рекомендации по клинической практике в диагностике и лечении бесплодия

Как отмечает WHO, комплексное решение проблемы бесплодия должно начинаться с правильного взаимодействия с пациентами, а именно с образовательно-информационных кампаний. Репродуктивное здоровье является темой и вопросом, который следует обсуждать с пациентами с первого же их визита в клинику. Кроме того, полезна вообще любая просветительская деятельность, потому что это повышает шансы предотвратить потенциальные проблемы у людей разного репродуктивного возраста.

Предлагаемый подход к комплексной информационной кампании по теме бесплодия и фертильности

Примерами такой общеполезной информации приведем следующие факты. Определением бесплодия по WHO является неспособность достичь беременности в течение не менее 12 месяцев регулярных незащищенных половых контактов. А общая статистика бесплодия (сводная информация WHO из 25 стран мира, учитывая страны с высокими и низкими доходами) показывает, что 17,5% процентов людей в своей жизни сталкиваются с бесплодием, что составляет примерно 1 из 6 человек. При этом количественные показатели бесплодия в странах с высоким доходом больше на 1,3%, чем в странах с низким, и это подчеркивает, что бесплодие в масштабе не зависит от социально-экономических факторов и является глобальной проблемой.

По видам бесплодие делится на:

• бесплодие по мужским факторам;
• женским факторам;
• объединенным факторам;
• неопределенное бесплодие.

Инфографика по показателям бесплодия

От совокупных данных, независимых от пола человека, перейдем к более детальной картине отдельно по женщинам и мужчинам, а также поговорим о неопределенном бесплодии.

По данным WHO, среди наиболее частых идентифицированных женских причин бесплодия выделяются нарушения овуляции – 26,1%, двусторонняя непроходимость маточных труб – 17,7%, спаечные процессы в малом тазу – 14,8%, приобретенные патологические изменения маточных труб – 11,6%, гиперпролактинемия – 6,7% и эндометриоз – 4,8%. Отдельными факторами, влияющими на фертильность, являются возрастные изменения, образ жизни и генетические факторы. При этом это не означает, что у одной пациентки может быть только одна из перечисленных проблем, часто бесплодие может быть вызвано несколькими проблемами одновременно.

По женским факторам WHO высказывает тезис о том, что для эффективной диагностики и лечения важен именно правильный выбор метода под конкретный клинический вопрос. То есть, при обращении в клинику для диагностики бесплодия, женщина сначала должна предоставить все возможные сведения об истории болезней и пройти базовое медицинское обследование. После этого этапа, в зависимости от результатов, по принципу блок-схемы назначаются направления основных исследований.

Обобщенная рекомендация этапов в формате good medical practice выглядит так:

1. базовое медицинское обследование;
2. оценка овуляции;
3. оценка состояния яичников и уровня гормонов;
4. морфологическое обследование матки.

Другим тезисом является то, что с открытием новых методов стимуляции ооцитов и другой подготовки к процедурам искусственного оплодотворения следует разделять успешность этих процедур и фактический результат всего цикла пациентки в клинике. Действительно, хотя и методы стимуляции яичников, и техники забора и хранения ооцитов, и техники оплодотворения показывают более высокие показатели пригодности и выживаемости клеток, но их прямая связь с конечным фактом успешной беременности должна быть статистически доказана с учетом каждого отдельного случая. То есть, метод, который является эффективным по какому-то конкретному показателю, не должен автоматически продаваться пациентам как «прогноз шансов на беременность».

Есть свои особенности и по мужским факторам бесплодия. Среди них выделяют плохое качество спермы, такое как малый объем, низкие показатели подвижности и нарушенная морфология сперматозоидов, а также заболевания, которые потенциально влияют на качество спермы – варикоцеле (расширение вен в мошонке) и половые инфекции. WHO прямо указывает, что мужские факторы полностью или частично вовлечены в 45,1% случаев бесплодия, а следовательно, обследование мужчины (https://alt.ua/catalog/analiz-spermi) — не просто дополнительный этап, а базовая часть проблемы. Это важно не только клинически, но и организационно: центр, который строит эффективный диагностический маршрут, должен оценивать обоих партнеров, предлагая и проводя последовательную диагностику. К этому же вопросу приводятся показатели методики ICSI и ее разновидностей, которые являются более эффективными именно при проблемах по мужским факторам (по этой методике проводят «отбор» отдельных сперматозоидов, которые вводят непосредственно в яйцеклетку).

При этом также разделяют конкретные эффективные типы исследования и общие выводы о фертильности. В рекомендациях прямо сказано, что «хороший» лабораторный результат спермоанализа не должен читаться в отрыве от клинического контекста, истории болезни мужчины и образа жизни. Соответственно, и «слабый» результат не всегда означает окончательный вывод о бесплодии и отсутствии шансов на беременность партнерши без вспомогательных технологий.

Например, спермоанализ. В случае, если у мужчины один или более параметров спермы выходят за пределы WHO reference ranges (установленные ориентировочные референтные значения результатов), организация рекомендует повторить анализ не ранее, чем через 11 недель. Если же все параметры в пределах референций, рутинно повторять его не рекомендуется. Логика рекомендации проста: показатели спермы имеют индивидуальную вариабельность. 

WHO отдельно напоминает, что для формирования реального состояния спермы иногда нужно оценить два или три эякулята, а на результаты могут влиять:

• неполный сбор образца;
• интервал воздержания;
• лекарства;
• добавки;
• эндокринное состояние;
• и даже недавно перенесенные ОРВИ.

Кроме того, сперматогенез — это не мгновенный процесс; в документе указано, что он длится примерно 74 дня, что и объясняет, почему быстрый повтор через несколько дней часто не дает корректной клинической картины.

Параметры, проверяемые при базовом анализе спермы

Отдельную тему составляет неопределенное бесплодие.

WHO описывает неопределенное бесплодие совокупностью факторов:

• неудачные попытки забеременеть естественным путем в течение не менее 12 месяцев;
• нормальные показатели базового медицинского осмотра и диагностики у обоих партнеров и отсутствие отягощающих факторов в истории их болезней;
• отсутствие отклонений или патологий из основной группы женских исследований;
• и нормальные референсные значения комплексного спермоанализа у мужчины.

Неопределенное бесплодие — это диагноз-исключение. По статистике исследования бесплодных пар конвенционных причин, бесплодие не было выявлено в 10,8% случаев.

В таких сценариях WHO советует идти следующим путем. Учитывая разную стоимость диагностики бесплодия и репродуктивных услуг в разных странах и регионах, а также определенное психологическое давление, которое пара может испытывать из-за неопределенности диагноза, рекомендации начинаются с информационной подготовки и советов по поводу естественных факторов, которые могут изменить ситуацию – улучшение образа жизни, объяснение самых фертильных дней цикла и запланированных половых актов.

Такой этап рекомендуется выдержать в течение 3-6 месяцев. В случае неэффективности предлагается классическая IVF-процедура, и только в случае неудачных попыток здесь – методика ICSI. Основной политикой считается не «количество тестов и процедур», а поэтапное применение методик от простых к сложным.

Итак, если свести обсужденные блоки к одному практическому выводу, он звучит так: ценность современного репродуктивного центра определяется не одним ключевым тестом и не одной технологией. Она определяется тем, насколько хорошо клиника выстраивает маршрут пациента — от правильной и последовательной диагностики мужских и женских факторов до выбора максимально рационального с точки зрения эффективности и стоимости следующего шага. Такой подход делает процесс диагностики и лечения бесплодия более понятным для пациентов и в то же время более структурированным для клиник и их врачей.