Застосування тромбоеластографії (ТЕГ) в діагностиці коагулопатій при інфекції SARS-CoV-2

Інфекція SARS-CoV-2 проявляє себе у вигляді лихоманки, м’язової слабкості, кашлю і задишки. Рідше це можуть бути головний біль, діарея, нудота і блювота, а також порушення нюху і смаку. Вірус розноситься кровотоком і локалізується в життєво-важливих органах. Це в основному легені, серце і шлунково-кишковий тракт, клітини яких містять ангіотензин – фермент другого типу, який одночасно є для SARS-CoV-2 рецептором1.

Вірус діагностується за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ПЛР), в якості зразків для аналізу найчастіше використовується мокрота, а також слиз з верхніх або нижніх дихальних шляхів. У разі отримання негативного результату тестування може бути вироблено повторно. На відміну від ПЛР, тести на антитіла (IgM і IgG) визначають не сам вірус, а наявність імунітету до нього і можуть використовуватися для виявлення перехворілих2. Нарешті для виявлення SARS-CoV-2 може використовуватися традиційне рентгенологічне обстеження легенів. Водночас для діагностики SARS-CoV-2 може застосовуватися широко поширений в хірургії та анестезіології метод тромбоеластографії (ТЕГ).

Локалізація

Вирішальне значення для пацієнта має перебіг інфекції SARS-CoV-2 в легенях. Ураження альвеол викликає запальну реакцію. Вона супроводжується вивільненням значного обсягу прозапальних цитокінів, у тому числі інтерлейкінів 1 і 6, які є фактором некрозу пухлини α, і інтерферону γ – фактору росту колоній гранулоцитів.

Запальну реакцію також супроводжує активація і накопичення мононуклеарних клітин і нейтрофілів, яка призводить до зростання площі пошкодження. У тому числі на ендотеліальних клітинах дрібних кровоносних судин легенів, які втрачають свої природні антикоагулянтні властивості. Аутопсійні дослідження показали також посилення апоптозу ендотеліальних клітин і мононуклеарних клітин3.

Серед ключових протромботичних факторів коагулопатії в легенях варто відзначити:

  • прозапальні цитокіни, які індукують експресію тканинного фактора на мононуклеарних клітинах крові та ендотелію;
  • нейтрофільні позаклітинні пастки (НПЛ), які активують фактори контакту;
  • поліфосфати з мікроорганізмів, які мають здатність активувати тромбоцити, огрядні клітини і 12-й фактор;
  • компоненти системи комплементу і молекулярні фрагменти, асоційовані з пошкодженнями4.

Методика

Тромбоеластографія являє собою методику графічної реєстрації процесів згортання і фібринолізу, які відбуваються в крові. Результатом її застосування є тромбоеластограма – крива, яка відображає динаміку процесів зміни в’язкості і пружності формується згустку5.

Для підготовки до дослідження пацієнту рекомендують не приймати їжу протягом 12 годин до дослідження, виключити фізичне та емоційне перенапруження, а також не курити за 30 хвилин до нього. Термін виконання дослідження – один робочий день. Воно передбачає наступні референсні значення:

  • час реакції – 12 хвилин. Це відповідає часу згортання в 1-ій фазі. Значення нижче цієї норми вказують на підвищене згортання, вище – на знижене;
  • час формування згустку – 6 хвилин (залежить від швидкості наростання тромбіну, характеризує швидкість його формування). Значення нижче норми вказує на підвищену коагуляцію;
  • максимальна амплітуда – 50 мм (залежить від вмісту тромбоцитів і фібриногену, характеризує щільність згустку);
  • максимальна еластичність – 100-150.

Результати дослідження

Тромбоеластографія допомагає виявляти тромботичні ураження легень і дозволяє оцінювати динаміку коагулопатії при COVID-19 на тлі загальних терапевтичних заходів. Виявлені відхилення в системи гемостазу у пацієнтів з тяжким перебігом SARS-CoV-2 вказують на активацію системи згортання крові, яка відповідає дисемінованому внутрішньосудинному згортанню (ДВЗ-синдром). Проте, порушення гемостазу при COVID-19 мають ряд характеристики, які відрізняють їх від ДВС при сепсисі:

  1. пацієнти з ДВЗ, асоційованим з сепсисом, мають більш виражену тромбоцитопенію і гіпофібриногенемію, а підвищення рівня D-димеру у них нижче, ніж у пацієнтів з COVID-19;
  2. пацієнти з COVID-19, які відповідають критеріям гострого ДВЗ, практично не мають шансів зустрітися з геморагічними ускладненнями, які часто виникають при інших формах гострого ДВЗ6,7.

У низьцi випадків тромбоеластографічне дослідження виявило підтверджене подальшим розтином наявність тромбів у великих судинах легенів, а також тромбів з великим числом тромбоцитів в мікроциркуляторному річищi легенів та інших органів8,9,10,11,12. Це є маркером тромботичної мікроангіопатії (ТМА), на яку також вказує підвищений рівень лактадегідрогенази (ЛДГ) і феритину, виявлений в крові інфікованих SARS-CoV-23,6.

Однак відсутність у пацієнтів з SARS-CoV-2 шизоцитів у мазку периферичної крові та знижений у порівнянні з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою та атиповим гемолітико-уремічним синдромом рівень тромбоцитопенії не підтверджують цю гіпотезу.

Тромбоеластографія також може виявити схожість COVID-19 і гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (ГЛГ), для якого також типові гіперферритинемія і підвищена активність ЛДГ в сироватці. Клінічний перебіг ГЛГ подібен до COVID-19 і також залежить від «цитокінового шторму» включаючи характерну картину ураження легень за типом матового скла13.

У кожного другого пацієнта з COVID-19 у відділеннях інтенсивної терапії з пізньою стадією венозної тромбоемболії концентрація D-димеру становила менше ніж 2 600 нг/мл, а на 30 хвилині тромбоеластометричного дослідження було виявлено повну відсутність лізису тромби. У жодного з пацієнтів, які не відповідали обом лабораторним критеріям, венозна тромбоемболія не розвинулася. Це вказує на ефективність тромбоеластометрії для оцінки ризиків венозної тромбоемболії14.

Висновок

У національних та міжнародних клінічних рекомендаціях діагностичних інструментів для виявлення COVID-19 глобальні дослідження гемостазу (тромбоеластографія, тромбоеластометрія) поки відсутні. Однак аналіз ряду клінічних випадків дозволяє продемонструвати достатню точність тромбоеластографії для оцінки гіперкоагуляційного потенціалу крові пацієнта в порівнянні з нормальними значеннями клоттінгових тестів, а також проводити оцінку динаміки коагулопатії на тлі загальних терапевтичних заходів15.

Це має першорядне значення в умовах спільного застосування антиагрегантів і антикоагулянтів. У складних умовах орієнтуватися лише на тимчасові рекомендації, які напевно не встигають за мінливими підходами до терапії, недоцільно. Разом з традиційними методами діагностики, аналізом літератури та власним клінічним досвідом лікаря тромбоеластографічне дослідження може стати частиною системного підходу до терапії COVID-19.

Джерела:

  1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30920X/fulltext
  2. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764954
  3. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2020/09000/Coagulopathy_of_Coronavirus_Disease_2019.15.aspx
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32302453/
  5. http://www.rkbsemashko.ru/diagnostics/7581/
  6. https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(20)30145-9/fulltext
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32338827/
  8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14844
  9. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2015432
  10. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc2009567
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7249508/
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7249507/
  13. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext
  14. https://www.journalacs.org/article/S1072-7515(20)30400-2/fulltext
  15. https://www.surgonco.ru/jour/article/view/491?locale=ru_RU