Як забезпечити безпеку донорської крові та знизити ризик посттрансфузійних реакцій. Огляд системи INTERCEPT

Згідно з українським законодавством, кожен пацієнт має право на отримання безпечної донорської крові та її компонентів в необхідній кількості. Однак, доводиться констатувати факт, що далеко не всі створювані запаси донорської крові є безпечними з точки зору патогенів, що часто призводить до тяжких посттрансфузійним реакцій. Станом на сьогодні, донорська кров в Україні проходить інактивацію лише за кількома поширеними патогенами, і цей перелік не включає, наприклад, такі небезпечні як вірус лихоманки Західного Нілу. У цій статті ми поговоримо про ефективні методи забезпечення безпеки донорської крові, а також детально зупинимося на сучасних інструментальних рішеннях для інактивації широкого спектру патогенів.

Кількість трансфузий в світі за останнє десятиліття збільшилася на порядок. З одного боку, це призвело до мінімізації летальних випадків, пов’язаних з геморагічними ускладненнями, з іншого – до зростання посттрансфузійних ускладнень і подорожчання лікування.

На підставі наявних даних не важко спрогнозувати щорічний 25-30% приріст споживання трансфузійних середовищ і відповідне зростання кількості проблем, пов’язаних із забезпеченням безпеки трансфузій.

На жаль, доводиться констатувати, що за масивної трансфузійної терапії відбувається неминуче інфікування реципієнтів, нівелюються результати високотехнологічних методів лікування, збільшується показник поширеності соціально значущих вірусних інфекцій в популяції, часто виникають посттрансфузійні ускладнення, які погіршують якість життя реципієнтів.

Зараз найперспективнішими для впровадження в службу крові є технології інактивації в дозі компонентів крові, які не потребують промислових масштабів виробництва. Разом з тим, впровадження таких нововведень пов’язане з низкою складнощів:

• Нова технологія – з одного боку нові можливості, з іншого – нові проблеми і додаткове навантаження
• У зв’язку з неминучістю впровадження методів інактивації керівнику і операторам доведеться розбиратися додатково до свого неосяжного багажу знань ще й в хімії, фізиці світла, фотохімії, а також в необхідних гігієнічних нормах при роботі з цими технологіями
• Технологія повинна бути надійною (ефективної) і безпечною

Log Reduction

• Ступінь (порядок) редукції вірусів: експонентний показник зниження навантаження отримано за допомогою стандартних методів визначення інфекційних властивостей вірусів in-vitro (TCID50)
• Ступінь (порядок) редукції бактерій: експонентний показник зниження навантаження отримано за допомогою дослідження титрів бактерій методом High Spike, для проведення якого використовували стандартні культуральні плашки
• Інактивація призводить до зниження витрат на кожному етапі – від підбору донора до результату після трансфузии

Актуальність впровадження технологій редукції патогенів Зменшення ризику передачі інфекції в «період вікна»

• Додатковий захист проти патогенних мікроорганізмів, наявність яких зазвичай не досліджують
• Зменшення ризику забруднення компонентів крові бактеріями
• Зменшення частоти розвитку ускладнень, пов’язаних із залишковим пулом лімфоцитів
• Можливість перегляду термінів тимчасової заборони на донорство і збільшення кількості донорів
• Зменшення витрат на карантинізацію

 Потреба в інактивованих ТК

• Частка: 15-25% від усіх трансфузий терапевтичних доз
• Категорії пацієнтів:

• пацієнти з гемобластозами і депресіями кровотворення, у яких планується високодозової терапія і виконання алогенних ТКМ
• дитяча онкогематологія
• породіллі, новонароджені
• пацієнти, які перебувають в листі очікування трансплантації органу, і пацієнти після трансплантації органу на тлі багатокомпонентної імуносупресивної терапії

Пропозиція I: включення в рекомендації лікування обов’язкової інактивації тромбоцитів

• Дитинство
• Онко-гематологія та онкологія

Пропозиція II: включення в рекомендації лікування обов’язкової інактивації плазми

• Материнство
• Трансплантація нирок і печінки

• Бактерії. Найбільш часто передаються трансфузійним шляхом
• Скринінг-тестування. Період серонегативного вікна. Обмеженість чутливості тест-систем
• Відомі патогени. Кількість тестованих патогенів обмежена
• Нові патогени. Сучасні заходи безпеки проти них часто неефективні
• Лейкоцити. Залишковий вміст клітин і цитокінів може привести до небезпечних посттрансфузійним реакцій

Інфекції, що передаються під час трансфузії компонентів крові Віруси:

• Вірус гепатиту А, В, С, D, Е
• Вірус імунодефіциту людини
• Вірус Т-клітинної лейкемії людини
• Цитомегаловірус
• Вірус Епштейна-Барр
• Герпесвіруси
• Парвовирус В19

Бактерії:

• Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi
• Brucella melitensis
• Yersinia enterocolitica
• Salmonella ssp.
• Staphiloccocal spp.
• Pseudomonads Serratia spp. Rickettsiae

Найпростіші:

• Plasmodium spp., Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii
• Babesia microti, Leishmania spp.

Пріони:

• Збудник хвороби Крейтцфельда-Якоба

(Kitchen A.D., Barbara A.J. Transfusion alternatives in transfusion medicine. 2008; 10: 102-111) Бактеріальна контамінація компонентів крові – не менш важлива проблема, ніж залишковий ризик інфікування вірусами. Однак не кожен випадок детекції обов’язково призводить до сепсису. Найбільш ймовірно це у імунокомпроментованих (онкогематологічних) хворих. Однак ідентифікувати цей випадок як трансфузійний сепсис дуже важко, принаймні через слабкий розвиток клінічної трансфузіології. Більшість даних ускладнень протікає непоміченими або списується на інфекційні ускладнення цитостатичного агранулоцитозу. Можна припустити у донора сальмонельоз в анамнезі, що може привести до сальмонельозного сепсису у хворого. Частота трансмісивних інфекцій за Маркучі

Madjdpour C. and Spahn D. R. British Journal of Anaesthesia. 2005; 95(1): 33-42 На думку Маркучі, опублікованій в одному з журналів, в економічно розвинених країнах, де трансфузійний посібник знаходиться під постійним контролем трансфузійних комітетів і добре поставлені аудит і реєстрація небажаних реакцій і ускладнень, асоційований з трансфузіями ризик ускладнень на кілька порядків нижчий, ніж в інших країнах, які не мають таку розвинену службу крові.

Принцип дії системи INTERCEPT заснований на створеної компанією CERUS унікальної технології зв’язування нуклеїнових кислот HELINX, вдосконаленою для отримання безпечних компонентів крові за допомогою інактивації патогенів, а також потенційно небезпечних лейкоцитів донора. Система є досить простою і задовольняє потреби будь-якого центру крові. Вона складається зі стерильних одноразових витратних матеріалів, що включають речовину-інактиватор і УФ-опромінювач. Для обробки плазми і тромбоцитів використовується Амотосален, який, після опромінення ультрафіолетовим світлом, забезпечує зв’язування ДНК / РНК ланцюгів і блокує роботу механізму реплікації. Залишкові кількості Амотосалена видаляються за допомогою адсорбції. Оптимальна довжина хвилі випромінювання апарату Intercept дозволяє уникнути прямого негативного впливу на білки плазми і активність тромбоцитів. Доведено, що Амотосален не має фармакологічної активності і не токсичний. Інактивація патогенів: внутрішньо-і позаклітинних вірусів, бактерій, найпростіших (збудників малярії, хвороби Чагаса) в тромбоцитах, або плазмі:

• Система заснована на унікальній технології зв’язування нуклеїнових кислот і застосовується для отримання інфекційно безпечних компонентів крові
• Складається з одноразових витратних комплектів і УФ-опромінювача
• До 90% знижує посттрансфузійні реакції завдяки зниженню вмісту плазми в тромбоконцентрат і інактивації лейкоцитів
• Система опромінює до 12 л плазми / год і 40 – 60 лікувальних (3 x 1011) доз тромбоцитів за 1 годину
• Витрати на обробку плазми майже в 3 рази нижче, ніж у аналогічних систем, оскільки один видатковий комплект розрахований на 3 дози плазми
• Тромбоцити для обробки можуть бути отримані будь-яким способом з додатковим розчином (Intersol, SSP +) і без нього

Система INTERCEPT забезпечує додатковий захист від відомих і невідомих патогенів, які загрожують безпеці компонентів крові – це новий рівень безпеки крові для пацієнтів і, крім того, за даними клініцистів, дає значне (від 30 до 90%) зниження посттрансфузійних реакцій при застосуванні цієї технології. Система розроблена в точній відповідності з фармацевтичними стандартами безпеки. Доведено ефективність системи в інактивації широкого спектру бактерій, вірусів, найпростіших і лейкоцитів донорської крові. При цьому зберігаються терапевтичні характеристики компонента після використання опромінення ультрафіолетом малої енергії (3.2-7 Дж / cm2). Використання технології HELINX, застосованої в системі INTERCEPT, не викликає потреби в збільшенні трансфузий тромбоцитів. При цьому є можливість обробки двох лікувальних доз тромбоцитів одночасно – до 7.0 × 10×11 клітин на один видатковий комплект з подальшим їхнім зберіганням протягом 7 днів. Один апарат використовується як для інактивації тромбоцитів, так і для інактивації плазми з відповідними витратними матеріалами. На сьогоднішній день ця система має підтверджену незалежну доказову клінічну базу, а також вплив на найширший спектр патогенів. Інактивовані компоненти характеризуються найвищою терапевтичною ефективністю. Ступінь інактивації вірусів

Lin et al: Transfusion 2004;44:1496-1504 Singh et al: Transfusion 2006;46:1168-1177   Ступінь інактивації бактерій

Lin et al: Transfusion 2004;44:1496-1504 Singh et al: Transfusion 2006;46:1168-1177   Ступінь інактивації найпростіших

Van Voorhis et al: Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2003;47:475-479 Greiller et al: Transfusion 2008;48:1676-1684   Ступінь інактивації лейкоцитів

Аферезна плазма, оброблена Амотосаленом Загальне дослідження факторів

Ефективність трансфузій ТК після фотохімічної інактивації з Амотосаленом

presented at the World Apheresis Association   Наявні технології інактивації

Порівняльна таблиця ступеню інактивації патогенів (журнал Transfusion, Volume 49, August 2009 Supplement)

Стратегії постачання безпечної крові

• Скринінг і тестування (на відміну від інактивації)
• Оскільки витрати завжди обмежені, то число тестованих патогенів теж завжди буде обмежено
• Не розраховане поява нових небезпечних патогенів
• Стратегія пізнього і повільного реагування (нові тести з’являються тільки після виявлення інфекцій і з великою часовою затримкою на розробку, виробництво, впровадження)

• Інактивація патогенів
• Захист від уже відомих патогенів, які, однак, зазвичай не виявляються при стандартному тестуванні
• У перспективі можлива відміна медотвода донорів за деякими інфекціями
• Захист від нових невідомих патогенів
• Відсутність необхідності додаткового тестування
• Альтернатива гама-опроміненню компонентів (інактивація лейкоцитів, запобігання захворювання «трансплантат проти господаря», пов’язаного з переливанням)
• Профілактична стратегія швидкого реагування (не потрібні нові тести, час на розробку, виробництво, впровадження)

1. Карантинізація плазми – заморожування і зберігання за -30 ..- 40 ° С не менше 6 міс. Складність з повторним обстеженням донорів, відсутність єдиної бази даних.
2. Впровадження ПЛР-тестування, але залишається серонегативне вікно для ВІЛ – 1,5 місяця, для гепатиту В – 1 місяць.
3. Карантинізація еритроцитів – гліцеринізація, заморожування і зберігання за -80 ° С або в рідкому азоті. Складність і вартість технології, проблема з повторним обстеженням донорів, відсутність єдиної бази даних.
4. Тромбоцити – альтернатива відсутня через короткий термін зберігання (5 днів) і умов зберігання, що сприяють розмноженню бактерій (наприклад, у Великобританії відзначають, що до 85% септичних ускладнень під час переливання пов’язані з трансфузією тромбоцитів). Чинні методи експрес-тестування, які визначають тільки наявність бактерій і не визначають віруси і найпростіші.

• Понад 100,000 доз тромбоцитів і 5000 доз плазми використано клінічно
• Всього в Європі експлуатується близько 100 опромінювачів
• Протестовано і використовується в Європі:
• 56 центрів крові 15 країнах: Австрія, Бельгія, Данія, Франція, Німеччина, Голландія, Італія, Норвегія, Португалія, Іспанія, Швеція, Швейцарія, Великобританія, Росія

Система INTERCEPT забезпечує додатковий захист від відомих і невідомих патогенів, які загрожують безпеці компонентів крові.

• Впевненість

Розроблено точно у відповідності з фармацевтичними стандартами безпеки, доведена ефективність в інактивації широкого спектру бактерій, вірусів, протозоа і лейкоцитів

• Простота

Один апарат для опромінення як тромбоцитів, так і плазми, РЄ сертифікація системи для плазми і тромбоцитів, платформа з високою продуктивністю (20 доз / год / апарат)

• Висока якість кінцевого продукту

Зберігаються терапевтичні характеристики компонента внаслідок використання опромінення ультрафіолетом малої енергії (3.0-7,0 Дж / cm2), не спричиняє потреби у збільшенні трансфузий тромбоцитів, є можливість обробки двох лікувальних доз тромбоцитів одночасно до 7.0 × 10×11 клітин на один видатковий комплект із зберіганням їх в протягом 7 днів і трьох доз плазми (від 385 до 635 мл)

1) Плазма, оброблена на Інтерспет, в перерахунку на 1 літр в 1,6 рази дешевша. 2) Продуктивність Інтерсепт при опроміненні в 5 разів більша Макотроніка (5-кратна економія часу на опромінення). 3) Інтерсепт на обробку 1 л плазми витрачає в 40 разів менше електроенергії, ніж Макотронік. 4) Додаткових витрат у Інтерсепт потрібно набагато менше (робоча площа, кондиціювання, електроенергія). 5) При зростанні отримання тромбоцитів на 20-30% в рік і неможливості їхньої карантинізації впровадження Інтерсепт перспективніше, тому що для обробки тромбоцитів не передбачено нових витрат на дороге обладнання. Для Макотронік перспективи роботи з тромбоцитами поки немає, є питання щодо інактивації вірусів всередині клітин, тому і прописана обов’язкова лейкофільтрація плазми перед опроміненням. 6) Попри інтенсивніший вплив світла, Мако Фарма визнають, що їхня система ефективна в основному проти оболонкових вірусів і тільки проти деяких безоболонкових типу ParvoB19. http://www.macopharma.com/com/index.php?option=com_content&task=view&id=94&Itemid=35  7) Для плазми, обробленої на Макотроніку, виявлені серйозні обмеження в зв’язку з випадками сильних алергічних реакцій навіть мають летальний результат. https: //e-fit.afssaps.fr/rnhv/rnhv/loginApplet.html

• Обробка тромбоцитів і плазми, отриманих будь-яким методом – з цільної крові, аферезом, а також після полірування.
• Інактивація вірусів (внутрішньо-і позаклітинних, в ліпідній оболонці і без), бактерій, найпростіших (малярія, лейшманіоз).
• Обробка в одному витратному комплекті до 650 мл плазми (що більший об’єм, то меншою є питома вартість обробленої плазми) або 1-2 лікувальних (від 2.5 до 7х1011 клітин) доз тромбоцитів. За один цикл в апараті Intercept обробляється відразу 2 витратних комплекти.
• Висока продуктивність – опромінення до 12 літрів плазми / год і до 30 лікувальних доз тромбоцитів в годину.