Інтегральна оцінка згортальної та протизгортальної системи крові – важлива частина діагностики практично у всіх напрямках медицини: акушерстві, анестезіології, трансплантології, хірургії, кардіології. А останнім часом – ще й в інтенсивній терапії при лікуванні хворих з SARS-CoV-2. Вона дає змогу клініцистам отримати повну картину стану системи гемостазу пацієнта, вибрати правильну тактику лікування і адекватно реагувати в разі виникнення будь-яких критичних станів. Тромбоеластографія (ТЕГ) – методика інтегральної оцінки роботи системи гемостазу пацієнта, яка вважається “золотим стандартом” у світовій медичній практиці і включена до протоколів лікування всіх медичних закладів з лікування тромбозів, кровотеч і коагулопатії різного типу. Поряд з тромбоеластографією для дослідження коагуляції крові застосовується також віскоеластометрія (в’язкоеластометрія) – методика, майже ідентична ТЕГ.
ТЕГ: суть методики
Метод тромбоеластографії (і віскоеластометріі, відповідно) базується на вивченні в’язко-еластичних властивостей тромбу. Для проведення аналізу застосовується апарат – тромбоеластографія. Метод ТЕГ дозволяє оцінити ступінь фібринолізу, тромбоцитарної і плазмової складових системи згортання крові.
Тромбоеластограф TEG® 5000
Тромбоеластограма послідовно показує три фази згортання крові:
- Фаза 1. Утворення тромбокінази. Тривалість цієї фази може становити від 4 до 10 хвилин
- Фаза 2. Формування згустку. Це відбувається протягом 5-8 хвилин
- Фаза 3. Утворення фібрину. На цій фазі крива досягає піку амплітуди
Схема тромбоеластограми має такий вигляд.
Схема тромбоеластограми
Час реакції (R) – один з ключових показників, що визначає період згортання крові. Ця величина характеризує перші дві фази.
Третю фазу характеризує показник К, що показує час формування згустку.
МА – максимальна амплітуда. Якщо цей показник занижений, то це може говорити про ймовірне зниження фібриногену, тромбоцитів або ж підвищенні коагулянтів (природних).
Нарешті G – розрахункова величина, що характеризує максимальну міцність згустку, тобто спрямованість змін гемостазу і ступінь їхньої компенсації.
Переваги методу тромбоеластографії
Метод тромбоеластографії (або тромбоеластометрії) застосовується в світовій медичній практиці вже понад 15 років і довів свою ефективність. Однак, всупереч успішному світовому досвіду, в Україні методика застосовується рідко, а медики мають лише теоретичне уявлення про її суть і переваги.
Оцінка показників системи згортання крові обмежена вимірюванням кількісних тестів. Один з найбільш поширених – коагулограма. Важливість і необхідність цих тестів очевидна, коли мова йде про розвиток будь-яких геморагічних станів, особливо в таких ситуаціях як масивна крововтрата, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) або ж при дефіциті факторів згортання крові – стану, типового для хворих з важкими ускладненнями при SARS-CoV-2, включаючи останні варіанти Delta. Однак у всіх цих тестів є низка загальних недоліків. Вони дають можливість оцінити роботу тільки окремих ланок коагуляційного процесу і не дають змоги побачити загальну картину роботи системи гемостазу. Крім того, для проведення цих тестів потрібен забір великої кількості біоматеріалу, а підготовка і отримання результату забирає багато часу. Отже, вони не дають змоги лікарю швидко і адекватно зреагувати на стан пацієнта у форс-мажорних ситуаціях.
Читайте також: Застосування тромбоеластографії (ТЕГ) в діагностиці коагулопатій при інфекції SARS-CoV-2
Тромбоеластометрія ж дозволяє в короткий час отримати уявлення про глобальний гемостаз. Тобто, про роботу всіх систем, які беруть участь в цьому процесі (згортальну та протизгортальну систему крові). Ця методика дає можливість оцінити противаговий стан, ризики кровотечі і провести діагностику тромбів. Крім цього, ТЕГ також дозволяє оцінити швидкість лізису тромбу, даючи можливість лікарю чітко зрозуміти, наскільки цей процес компенсований або небезпечний для пацієнта. З огляду на те, що багато трагічних подій в клінічній практиці описано на надмірному тромболізисі – цей показник вкрай важливий. На основі результатів тромбоеластограми лікар може оцінити резерви системи гемостазу, дати прогноз щодо її стійкості, і в разі необхідності провести раціональну корекцію. Це особливо актуально з точки зору вибору правильної стратегії лікування пацієнтів з COVID-19, оскільки дає можливість уникнути тромбозу, який є частою причиною летального результату при цій хворобі.
Ще одна важлива перевага методики – контроль якості лікування антикоагулянтами. Призначаючи антикоагулянти пацієнтам, лікарі часто стикаються з таким побічним ефектом, як кровотечі шлунково-кишкового тракту. Якщо ж доза антикоагулянтів була недостатньою, є ризик не вирішити проблему з тромбозом. Призначення тромбоеластограми пацієнтам допомагає медикам комплексно вивчити роботу системи гемостазу за проведення будь-якої процедури, запобігти тромбоемболії або навпаки – кровотечі.
Коагулопатія. Діагностика за допомогою тромбоеластографії
Коагулопатія входить в число найбільш важких ускладнень після травми, наприклад, або при захворюванні на COVID-19. У разі травмування, порушення роботи системи гемостазу спостерігається в 25-35% випадків, що може призвести до смерті пацієнта з важкими травмами. Основним компонентом трансфузійної терапії посттравматичної коагулопатії є свіжозаморожена плазма (СЗП). Трансфузіологічне співтовариство сходиться на думці, що СЗП як лікарський засіб не стандартизований, тобто, немає впевненості в тому, що його можна за замовчуванням призначати всім пацієнтам з посттравматичною коагулопатією. Тому вкрай важливо призначати СЗП на основі об’єктивних даних. Тромбоеластографія як функціональний метод оцінки гемостазу дозволяє оцінити загальний стан системи гемостазу й індивідуально підійти до призначення СЗП пацієнтам.
Тромбоеластографія в діагностиці коагулопатій дозволяє:
- Провести скринінг згортальної та протизгортальної системи крові перед операцією і будь-якими інвазивними процедурами
- Диференціювати хірургічні та нехірургічні кровотечі
- Забезпечити динамічний контроль системи гемостазу при крововтраті і гемостатичній терапії
- Оцінити дію антиагрегантної і антикоагулянтної терапії в динаміці
Майже всі з перелічених пунктів актуальні при лікуванні пацієнтів з тяжкими травмами. Тромбоеластографія в цьому випадку допомагає відсікти необгрунтовані трансфузії і оцінити ефективність проведеної терапії, відкоригувати її, якщо виникла значна коагулопатия.
Висновки
Тромбоеластогарфія як методика, перевірена досвідом багатьох клінік у всьому світі, дозволяє значно поліпшити якість терапії, швидко і адекватно реагувати на екстрені ситуації. Отримуючи інтегральну оцінку показників роботи системи гемостазу, клініцисти можуть спрогнозувати ризик можливих ускладнень, а також вплив призначуваних препаратів на роботу системи.
