Интегральная оценка свертывающей и противосвертывающей системы крови – важная часть диагностики практически во всех направлениях медицины: акушерстве, анестезиологии, трансплантологии, хирургии, кардиологии. А в последнее время – еще и в интенсивной терапии при лечении больных с SARS-CoV-2. Она позволяет клиницистам получить полную картину состояния системы гемостаза пациента, выбрать правильную тактику лечения и адекватно реагировать в случае возникновения каких-либо критических состояний. Тромбоэластография (ТЭГ) – методика интегральной оценки работы системы гемостаза пациента, которая считается “золотым стандартом” в мировой медицинской практике и включена в протоколы лечения всех медицинских учреждений по лечению тромбозов, кровотечений и коагулопатии различного типа. Наряду с тромбоэластографией для исследования коагуляции крови применяется также вискоэластометрия (вязкоэластометрия) – методика, почти идентичная ТЭГ.
ТЭГ: суть методики
Метод тромбоэластографии (и вискоэластометрии, соответственно) базируется на изучении вязко-эластических свойств тромба. Для проведения анализа применяется аппарат – тромбоэластограф. Метод ТЭГ позволяет оценить степени фибринолиза, тромбоцитарной и плазменной составляющих системы свертывания крови.
Тромбоэластограф TEG 5000
Тромбоэластограмма последовательно показывает три фазы свертывания крови:
- Фаза 1. Образование тромбокиназы. Длительность этой фазы может составлять от 4 до 10 минут
- Фаза 2. Формирование сгустка. Это происходит в течение 5-8 минут
- Фаза 3. Образование фибрина. На этой фазе кривая достигает пика амплитуды
Схема тромбоэластограммы выглядит так.
Схема тромбоэластограммы
Время реакции (R) – один из ключевых показателей, определяющий период свертывания крови. Эта величина характеризует первые две фазы.
Третью фазу характеризует показатель К, показывающий время формирования сгустка.
МА – максимальная амплитуда. Если этот показатель занижен, то это может говорить о вероятном снижении фибриногена, тромбоцитов или же повышении коагулянтов (естественных).
Наконец G – расчетная величина, характеризующая максимальную прочность сгустка, то есть направленность изменений гемостаза и степень их компенсации.
Преимущества метода тромбоэластографии
Метод тромбоэластографии (или тромбоэластометрии) применяется в мировой медицинской практике уже более 15 лет и доказал свою эффективность. Однако, вопреки успешному мировому опыту, в Украине методика применяется редко, а медики имеют только теоретическое представление о ее сути и преимуществах.
Оценка показателей свертывающей системы крови ограничена измерением количественных тестов. Один из наиболее распространенных – коагулограмма. Важность и необходимость этих тестов очевидна, когда речь идет о развитии каких-либо геморрагических состояний, особенно в таких ситуациях как массивная кровопотеря, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) или же при дефиците факторов свертывания крови – состояния, типичного для больных с тяжелыми осложнениями при SARS-CoV-2, включая последние варианты Delta. Однако у всех этих тестов есть ряд общих недостатков. Они дают возможность оценить работу только отдельных звеньев коагуляционного процесса и не позволяют увидеть общую картину работы системы гемостаза. Кроме того, для проведения этих тестов требуется забор большого количества биоматериала, а подготовка и получение результата занимает много времени. Следовательно, они не позволяют врачу быстро и адекватно среагировать на состояние пациента в форс-мажорных ситуациях.
Читайте также: Применение тромбоэластографии (ТЭГ) в диагностике коагулопатий при инфекции SARS-CoV-2
Тромбоэластометрия же позволяет в короткое время получить представление о глобальном гемостазе. То есть, о работе всех систем, которые участвуют в этом процессе (свертывающей и противосвертывающей системе крови). Эта методика дает возможность оценить противовесное состояние, риски кровотечения и провести диагностику тромбов. Кроме этого, ТЭГ также позволяет оценить скорость лизиса тромба, давая возможность врачу четко понять, насколько этот процесс компенсируем или опасен для пациента. Ввиду того, что многие трагические события в клинической практике описаны на избыточном тромболизисе – этот показатель крайне важен. На основе результатов тромбоэластограммы врач может оценить резервы системы гемостаза, дать прогноз по ее устойчивости, и в случае необходимости провести рациональную коррекцию. Это особо актуально с точки зрения выбора правильной стратегии лечения пациентов с COVID-19, так как позволяет избежать тромбоза, который является частой причиной летального исхода при этой болезни.
Еще одно важное преимущество методики – контроль качества лечения антикоагулянтами. Назначая антикоагулянты пациентам, врачи часто сталкиваются с таким побочным эффектом, как кровотечения желудочно-кишечного тракта. Если же доза антикоагулянтов была недостаточной, есть риск не решить проблему с тромбозом. Назначение тромбоэластограммы пациентам помогает медикам комплексно изучить работу системы гемостаза при проведении любой процедуры, предотвратить тромбоэмболию или наоборот – кровотечение.
Коагулопатия. Диагностика с помощью тромбоэластографии
Коагулопатия входит в число наиболее тяжелых осложнений после травмы, например, или при заболевании COVID-19. При травмах, нарушение работы системы гемостаза наблюдается в 25-35% случаев, что может привести к смерти пациента с тяжелыми травмами. Основным компонентом трансфузионной терапии посттравматической коагулопатии является свежезамороженная плазма (СЗП). Трансфузиологическое сообщество сходится во мнении, что СЗП как лекарственное средство не стандартизировано, то есть, нет уверенности в том, что оно может быть по умолчанию назначено всем пациентам с посттравматической коагулопатией. Поэтому крайне важно назначать СЗП на основе объективных показаний. Тромбоэластография как функциональный метод оценки гемостаза позволяет оценить общее состояние системы гемостаза и более индивидуально подойти к назначению СЗП пациентам.
Тромбоэластография в диагностике коагулопатий позволяет:
- Провести скрининг свертывающей и противосвертывающей системы крови перед операцией и любыми инвазивными процедурами
- Дифференцировать хирургические и нехирургические кровотечения
- Обеспечить динамический контроль системы гемостаза при кровопотере и гемостатической терапии
- Оценить действие антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в динамике
Почти все из перечисленных пунктов актуальны при лечении пациентов с тяжелыми травмами. Тромбоэластография в этом случае помогает отсечь необоснованные трансфузии и оценить эффективность проводимой терапии, откорректировать ее, если возникла значимая коагулопатия.
Выводы
Тромбоэластогарфия как методика, проверенная опытом многих клиник во всем мире, позволяет значительно улучшить качество терапии, быстро и адекватно реагировать на возникающие экстренные ситуации. Получая интегральную оценку показателей работы системы гемостаза, клиницисты могут спрогнозировать риск возможных осложнений, а также воздействие назначаемых препаратов на работу системы.