Непереносимость лактозы: от догадок до точного генетического анализа

Задумывались ли вы когда-нибудь, почему после стакана молока кто-то чувствует себя прекрасно, а кто-то уже через час ощущает вздутие, колики и дискомфорт в животе? Эта жалоба знакома значительной части населения планеты и в то же время остается одной из наиболее часто неправильно диагностируемых проблем пищеварения. Дело в том, что «непереносимость молока» — это обобщенное бытовое название, за которым могут скрываться несколько  различных состояний, каждое из которых требует своего подхода к диагностике. 

Ответ кроется в одном небольшом ферменте под названием лактаза — и, как выясняется, в вашем генетическом коде. 

Но прежде чем говорить о лактазной недостаточности, стоит разобраться, что именно происходит с лактозой в организме и какую роль в этом процессе играет фермент лактаза. Ведь именно взаимодействие этих двух компонентов определяет, будет ли молочный сахар нормально усваиваться или вызывать характерные симптомы со стороны пищеварительной системы.

Лактоза — это основной сахар, содержащийся в молоке млекопитающих, а лактаза – специальный фермент, расположенный в тонком кишечнике.

Чтобы организм мог усвоить лактозу, лактаза должна расщепить ее на два простых сахара: глюкозу и галактозу. Если лактазы недостаточно, нерасщепленная лактоза попадает в толстый кишечник, где становится «пищей» для бактерий. Следствие этого процесса — вздутие, газообразование, боли в животе и диарея.

Для большинства людей лактоза не является вредной и не требует профилактического исключения из рациона. Вопрос возникает не из-за самого молочного сахара, а из-за способности конкретного человека его переваривать. Если лактазы достаточно, лактоза расщепляется и усваивается без проблем. Если активность фермента снижена, избыток нерасщепленной лактозы достигает толстого кишечника и может провоцировать симптомы. Поэтому утверждение «лактоза вредна» некорректно: правильнее говорить об индивидуальной переносимости, дозе и причине снижения лактазной активности. Это важно и для диагностики, и для питания, ведь необоснованное исключение всех молочных продуктов не дает дополнительной пользы человеку, который нормально усваивает лактозу.

Лактазная недостаточность означает сниженную или, значительно реже, почти отсутствующую активность фермента лактазы. Если нерасщепленная лактоза поступает в толстый кишечник, она ферментируется бактериями с образованием газов и осмотически активных продуктов. Именно этот процесс и объясняет типичные симптомы после употребления продуктов с лактозой.

Важный нюанс: сниженная активность лактазы, мальабсорбция лактозы и непереносимость лактозы — близкие, но не тождественные понятия. Непереносимостью корректно называть ситуацию, когда недостаточное переваривание лактозы сопровождается клиническими симптомами. У части людей мальабсорбция может быть, но заметного дискомфорта после обычной порции молочных продуктов не возникает.

По степени выраженности лактазную недостаточность разделяют на: 

• Гиполактазия (частичная лактазная недостаточность) — активность фермента лактазы снижена, но не отсутствует полностью. 
• Алактазия (полная лактазная недостаточность) — фермент лактаза практически отсутствует или его активность крайне минимальна. Лактоза почти не расщепляется в тонком кишечнике, из-за чего даже небольшие количества молочных продуктов вызывают выраженные симптомы. 

Рис. 1. Схема пищеварительного тракта и механизма расщепления лактозы ферментом лактазой в тонком кишечнике.

По происхождению лактазную недостаточность разделяют на:

• Первичная — наиболее распространенная форма, генетически обусловленная естественным возрастным снижением активности фермента после завершения грудного вскармливания.
• Вторичная — временное состояние, возникающее из-за повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника (на фоне инфекций, целиакии, болезни Крона и т. п.) и обычно полностью проходящее после выздоровления.

Наиболее типичные симптомы непереносимости лактозы — вздутие, метеоризм, урчание, спазмы или боль в животе и жидкий стул после употребления лактозосодержащей пищи. У некоторых людей присоединяется тошнота. Выраженность проявлений зависит не только от активности лактазы, но и от количества лактозы, состава пищи, скорости кишечного транзита и индивидуальной чувствительности.

• вздутие и ощущение распирания в животе;
• повышенное газообразование и урчание;
• спастическая боль или колики;
• диарея или послабление стула;
• тошнота, реже — рвота.

Симптомы не являются специфичными только для лактазной недостаточности. Похожую картину могут давать синдром раздраженного кишечника, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, избыточный бактериальный рост и другие состояния. Именно поэтому самодиагностика только по принципу «выпил молоко — стало плохо» может направить по ложному пути.

Еще одна важная деталь: реакция часто зависит от дозы. Человек может нормально переносить небольшое количество лактозы в составе пищи, но иметь симптомы после большой порции молока или мороженого. Такая дозозависимость типична для непереносимости, но сама по себе не устанавливает диагноз.

Поисковый запрос «аллергия на лактозу» очень распространен, но, как уже отмечалось, лактоза — это сахар, а непереносимость лактозы — состояние, связанное с дефицитом фермента.  Аллергия на молоко, напротив, является иммунной реакцией на белки молока, чаще всего на казеин или сывороточные белки.

• При непереносимости лактозы преобладают желудочно-кишечные симптомы: газообразование, вздутие, боль, диарея. Состояние неприятное, но не является аллергической реакцией.
• При аллергии на белки молока могут возникать кожные, респираторные и системные проявления, в частности крапивница, отек, свистящее дыхание; в тяжелых случаях возможна анафилаксия.

Поэтому генетический тест на лактазную недостаточность не покажет, есть ли у вас аллергия на молоко — независимо от его результата. Если после молочных продуктов появляется отек лица или губ, затрудненное дыхание или сильная сыпь — это уже признаки аллергической реакции, и здесь нужна консультация врача.

Непереносимость лактозы — это не болезнь, а скорее особенность, которая затрагивает 65–70% населения мира. Интересно, что распространенность сильно зависит от региона:

• В Скандинавии и Великобритании только 4–17% людей имеют этот дефицит.
• В Африке и Южной Америке показатель достигает 70–95%.
• В странах Юго-Восточной Азии (Таиланд, Вьетнам) непереносимость встречается почти у 100% взрослого населения.
• У жителей Северной Европы гиполактазия взрослого типа охватывает 18% населения. 

Поскольку клиническая картина непереносимости лактозы неспецифична и пересекается с синдромом раздраженного кишечника, целиакией, избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике и другими состояниями, точная диагностика требует комплексного подхода. Среди методов, которые применяются сегодня:

1. Водородный дыхательный тест: измеряет уровень водорода в выдыхаемом воздухе после употребления лактозы.
2. Тест толерантности к лактозе: анализ крови на уровень глюкозы.
3. Элиминационная диета: временное исключение молочных продуктов из рациона для наблюдения за симптомами.
4. Генетическое тестирование — определение полиморфизма -13910C>T в регуляторном участке гена MCM6, контролирующем экспрессию гена лактазы (LCT).

Именно генетический метод в последние годы привлекает все больше внимания клиницистов. В отличие от дыхательного или теста толерантности, он не требует голодания, длительной подготовки пациента или отмены препаратов, дает однозначный результат независимо от текущего состояния кишечной микрофлоры или сопутствующего приема антибиотиков и может выполняться в любом возрасте. Такой тест определяет именно генетическую предрасположенность к первичной (взрослой) форме гиполактазии, поэтому особенно ценен для дифференциации первичной формы от вторичной и других причин с похожей симптоматикой.

Как это работает? Активность лактазы жестко запрограммирована в наших генах. За это отвечает ген LCT (от англ. Lactase gene), деятельность которого регулируется соседним геном MCM6. У большинства млекопитающих (и многих людей) после прекращения грудного вскармливания уровень лактазы естественным образом снижается.

Генетический маркер LCT-13910 C/T Основным объектом исследования является полиморфизм в участке гена MCM6. Здесь возможны три варианта (генотипа):

• CC (гомозиготы): ассоциируется с низкой активностью лактазы во взрослом возрасте. Люди с таким генотипом обычно имеют непереносимость лактозы.
• TT (гомозиготы): обеспечивает высокую активность фермента на протяжении всей жизни. Это так называемая «лактазная персистенция» — способность пить молоко без проблем.
• CT (гетерозиготы): обычно указывает на достаточную активность лактазы, хотя возможна частичная недостаточность.

Почему генетический тест — это важно? В отличие от дыхательных тестов, генетическое исследование (обычно это мазок из полости рта или анализ крови) позволяет четко различить:

1. Первичную гиполактазию: обусловленную генами, которая останется с человеком навсегда.
2. Вторичную гиполактазию: временное состояние, вызванное повреждением кишечника из-за инфекций или других заболеваний (например, целиакии), которое может исчезнуть после лечения основной причины.

Если генетический тест показывает отсутствие предрасположенности (генотип TT), а симптомы есть — причину дискомфорта стоит искать в другом, например, в чувствительности к белкам молока или других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Этот чек-лист не заменяет диагностику, но помогает понять, есть ли основания обсудить непереносимость лактозы с врачом или лабораторией.

• Симптомы повторяются после молока, мороженого, молочных коктейлей или других продуктов с ощутимым количеством лактозы.
• Преобладают именно кишечные проявления: вздутие, газообразование, спазмы, урчание, послабление стула.
• Реакция зависит от порции: небольшое количество продукта переносится лучше, чем большое.
• Уменьшение лактозы в рационе облегчает симптомы, но после возвращения привычного количества они возобновляются.
• Нет типичных признаков острой аллергии, таких как крапивница, отек лица или затрудненное дыхание.
• Симптомы возникли недавно или резко усилились после кишечной инфекции либо на фоне другого заболевания — это повод думать и о вторичной форме.
• Проблема повторяется и влияет на рацион или качество жизни — в такой ситуации лучше не ограничивать питание наугад, а уточнить причину.

Точно понять, есть ли у вас непереносимость лактозы, поможет генетическое тестирование.

Непереносимость лактозы — распространенное состояние, которое нередко путают с другими расстройствами желудочно-кишечного тракта. Симптомы похожи, а традиционные методы вроде дыхательных тестов или элиминационных диет требуют времени и не всегда дают четкую картину.

Генетическое тестирование полиморфизма -13910C>T гена MCM6 меняет этот подход. Оно позволяет быстро и точно различить первичную (генетически обусловленную) и вторичную гиполактазию. Это принципиально для лечебной тактики: при вторичной форме достаточно вылечить основное заболевание, чтобы пищеварение восстановилось, тогда как первичная требует постоянной коррекции рациона.

Даже отрицательный результат теста имеет высокую ценность — он исключает генетический дефицит и направляет поиск в правильное русло (например, в сторону аллергии на белок молока). В итоге генетический анализ дает врачу четкий ориентир для персонализированного лечения вместо догадок.

Информация для лабораторий и медицинских учреждений

 Для лабораторного генотипирования полиморфизма -13910C>T (rs4988235) доступен диагностический ПЦР-набор Biocore® «Лактазная недостаточность». Тест-система предназначена для ПЦР в реальном времени и определения генотипов T/T, C/T и C/C; информацию о наборе, совместимых амплификаторах и типах клинического материала вы можете узнать по ссылке ниже.  

• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Lactose Intolerance — Definition & Facts: 
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Symptoms & Causes of Lactose Intolerance: 
• MedlinePlus Genetics: Lactose intolerance 
• Руководство 00193. Непереносимость лактозы.