Применение тромбоэластографии (ТЭГ) в диагностике коагулопатий при инфекции SARS-CoV-2

Инфекция SARS-CoV-2 проявляет себя в виде лихорадки, мышечной слабости, кашля и одышки. Реже это могут быть головная боль, диарея, тошнота и рвота, а также нарушения обоняния и вкуса. Вирус разносится кровотоком и локализуется в жизненно-важных органах. Это в основном легкие, сердце и желудочно-кишечный тракт, клетки которых содержат ангиотензин – фермент второго типа, одновременно являющийся для SARS-CoV-2 рецептором1.

Вирус диагностируется с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР), в качестве образцов для анализа чаще всего используется мокрота, а также слизь из верхних или нижних дыхательных путей. В случае получения отрицательного результата тестирование может быть произведено повторно. В отличие от ПЦР, тесты на антитела (IgM и IgG) определяют не сам вирус, а наличие иммунитета к нему и могут использоваться для выявления переболевших2. Наконец для выявления SARS-CoV-2 может использоваться традиционное рентгенологическое обследование легких. В то же время для диагностики SARS-CoV-2 может применяться широко распространенный в хирургии и анестезиологии метод тромбоэластографии (ТЭГ).

Локализация

Решающее значение для пациента является течение инфекции SARS-CoV-2 в легких. Поражение альвеол вызывает воспалительную реакцию. Она сопровождается высвобождением значительного объема провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов 1 и 6, которые являются фактором некроза опухоли α, и интерферона γ — фактором роста колоний гранулоцитов.

Воспалительной реакции также сопутствует активация и накопление мононуклеарных клеток и нейтрофилов, что приводит к росту площади повреждения. В том числе на эндотелиальных клетках мелких кровеносных сосудов легких, которые теряют свои естественные антикоагулянтные свойства. Аутопсийные исследования показали также усиление апоптоза эндотелиальных клеток и мононуклеарных клеток3.

Среди ключевых протромботических факторов коагулопатии в легких стоит отметить:

  • провоспалительные цитокины, которые индуцируют экспрессию тканевого фактора на мононуклеарных клетках крови и эндотелия;
  • нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ), активирующие факторы контакта;
  • полифосфаты из микроорганизмов, которые обладают способностью активировать тромбоциты, тучные клетки и 12-й фактор;
  • компоненты системы комплемента и молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждениями4

Методика

Тромбоэластография представляет собой методику графической регистрации процессов свертывания и фибринолиза, происходящих в крови. Результатом ее применения является тромбоэластограмма – кривая, которая отражает динамику процессов изменения вязкости и упругости формирующегося сгустка5Для подготовки к исследованию пациенту рекомендуют не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, исключить физическое и эмоциональное перенапряжение, а также не курить за 30 минут до него. Срок выполнения исследования – один рабочий день. Оно предполагает следующие референсные значения:

  • время реакции – 12 мин. Это соответствует времени свертывания в 1-ой фазе. Значения ниже этой нормы указывают на повышенную свертываемость, выше – на пониженную;
  • время формирования сгустка – 6 мин (зависит от скорости нарастания тромбина, характеризует скорость его формирования). Значение ниже нормы указывает на повышенную коагуляцию;
  • максимальная амплитуда – 50 мм (зависит от содержания тромбоцитов и фибриногена, характеризует плотность сгустка);
  • максимальная эластичность – 100-150.

Результаты исследования

Тромбоэластография помогает выявлять тромботические поражения легких и позволяет оценивать динамику коагулопатии при COVID-19 на фоне общих терапевтических мероприятий. Обнаруженные отклонения в системы гемостаза у пациентов с тяжелым течением SARS-CoV-2 указывают на активацию системы свертывания крови, которая соответствует диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром). Тем не менее, нарушения гемостаза при COVID-19 имеют ряд характеристики, которые отличают их от ДВС при сепсисе:

  1. пациенты с ДВС, ассоциированным с сепсисом, имеют более выраженную тромбоцитопению и гипофибриногенемию, а повышение уровня D-димера у них ниже, чем у пациентов с COVID-19;
  2. пациенты с COVID-19, которые соответствуют критериям острого ДВС, практически не имеют шансов встретиться с геморрагическими осложнениями, которые часто возникают при других формах острого ДВС3,6,7.

В ряде случаев тромбоэластографическое исследование выявило подтвержденное последующим вскрытием наличие тромбов в крупных сосудах легких, а также тромбов с большим числом тромбоцитов в микроциркуляторном русле легких и других органов8,9,10,11,12. Это является маркером тромботической микроангиопатии (ТМА), на которую также указывает повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ферритина, выявленный в крови инфицированных SARS-CoV-23,6.

Однако отсутствие у пациентов с SARS-CoV-2 шизоцитов в мазке периферической крови и сниженный в сравнении с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и атипичным гемолитико-уремическим синдромом уровень тромбоцитопении не подтверждают эту гипотезу.

Тромбоэластография также может выявить схожесть COVID-19 и гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ), для которого также типичны гиперферритинемия и повышенная активность ЛДГ в сыворотке. Клиническое течение ГЛГ подобно COVID-19 также зависит от «цитокинового шторма» включая характерную картину поражения легких по типу матового стекла.

У каждого второго пациента с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии с поздней стадией венозной тромбоэмболии концентрация D-димера составляла менее 2 600 нг/мл, а на 30 минуте тромбоэластометрического исследования было выявлено полное отсутствие лизиса тромбы. Ни у одного из пациентов, которые не соответствовали обоим лабораторным критериям, венозная тромбоэмболия не развилась. Это указывает на эффективность тромбоэластометрии для оценки рисков венозной тромбоэмболии14.

Заключение

В национальных и международных клинических рекомендациях диагностических инструментов для выявления COVID-19 глобальные исследования гемостаза (тромбоэластография, тромбоэластометрия) пока отсутствуют. Однако анализ ряда клинических случаев позволяет продемонстрировать достаточную точность тромбоэластографии для оценки гиперкоагуляционного потенциала крови пациента в сравнении с нормальными значениями клоттинговых тестов, а также проводить оценку динамики коагулопатии на фоне общих терапевтических мероприятий15.

Это имеет первостепенное значение в условиях совместного применения антиагрегантов и антикоагулянтов. В сложных условиях ориентироваться лишь на временные рекомендации, которые наверняка не успевают за изменяющимися подходами к терапии, нецелесообразно. Вместе с традиционными методами диагностики, анализом литературы и собственным клиническим опытом врача тромбоэластографическое исследование может стать частью системного подхода к терапии COVID-19.

Источники:

  1.  https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30920X/fulltext
  2. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764954
  3. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2020/09000/Coagulopathy_of_Coronavirus_Disease_2019.15.aspx
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32302453/
  5. http://www.rkbsemashko.ru/diagnostics/7581/
  6. https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(20)30145-9/fulltext
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32338827/
  8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14844
  9. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2015432
  10. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc2009567
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7249508/
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7249507/
  13. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext
  14. https://www.journalacs.org/article/S1072-7515(20)30400-2/fulltext
  15. https://www.surgonco.ru/jour/article/view/491?locale=ru_RU#