Преимущества флуоресценции в сосудистой нейрохирургии

Флуоресцеин натрия используется в нейрохирургии с конца 1960-х годов и впервые был описан Фенделем, который проводил эпидуральную ангиографию во время краниотомии. В свою очередь индоцианин зеленый (ICG) был применен гораздо позже для оценки мозгового кровотока. Он был введен в начале 2000-х годов профессором Андреасом Раабе, который решил перенести эту широко используемую в офтальмологии методику в нейрохирургию. 

Впервые ICG был использован в нейрохирургии для оценки аневризм и постепенно его применяли к другим нейрохирургическим патологиям: оценка проходимости шунтирования, хирургия АВМ, оценка аномалий венозного дренажа в хирургии каверномы и нейроонкологии. И на сегодняшний день церебральная флуоресцентная видеоангиография является более распространенной, чем ICG.

Видеоангиография с флуоресцеином натрия имеет некоторые преимущества по сравнению с видеоангиографией ICG, включая более низкую стоимость, визуализацию мелких деталей и возможность просмотра непосредственно в микроскоп с фильтром для флуоресценции. Для ICG же требуется отдельная инфракрасная камера, информация с которой выводится на другой экран. Флуоресценция с флуоресцеином натрия также представляет большую ценность для безретракторной хирургии, что является очень актуальным, поскольку хирургия становится менее инвазивной. 

Еще одним преимуществом флуоресцеина натрия является то, что это относительно инертный краситель, который не представляет особой опасности для человека на основе исследований острой токсичности, хотя он может вызвать некоторые серьезные аллергические реакции. Кроме того, его стоимость очень низкая. 

Недостатком флуоресцеина натрия и одним из главных преимуществ ICG является то, что он остается в крови по меньшей мере час, что требует длительного ожидания, прежде чем его можно будет повторить. Что касается ICG, то период полураспада составляет от 3 до 4 минут, что позволяет сделать вторую или третью инъекцию в течение короткого промежутка времени.

Однако ICG противопоказан определенным группам пациентов, таким как пациенты с повышенной чувствительностью к йоду или пациенты с гипертиреозом. И, кроме того, он намного дороже флуоресцеина натрия: его стоимость примерно в 20 раз выше.

У пациента с левой фронтомезиальной АВМ был выбран контрлатеральный доступ, чтобы избежать доминантного полушария и иметь лучший контроль над питающими артериями. Использование интраоперационного флуоресцентного модуля Leica FL560 позволило точно визуализировать в операционном поле питающие артерии, вены и короткие сосуды вокруг АВМ с четким контрастированием.

Однако при использовании ICG была необходимость постоянно смотреть на другой экран, что затрудняло визуализацию окружающего окружения АВМ. В отличие от этого, флуоресценция с флуоресцеином натрия облегчает идентификацию питающих сосудов непосредственно в операционном поле и обеспечивает лучшую визуализацию паренхимограммы.

Рисунок 1: Визуализация АВМ с помощью флуоресцентного модуля Leica FL560 (слева) по сравнению с визуализацией с помощью ICG (справа). Изображение предоставлено профессором Марко Ченцато.

Пациенту с болезнью Моямоя было выполнено шунтирование поверхностной височной артерии в среднюю мозговую артерию (STA-MCA). Флуоресценция с флуоресцеином натрия была очень полезной для исследования и проверки поверхностной височной артерии, а также для прямой проверки функциональности артерии в операционном поле. Это очень эффективная методика, для понимания, как именно работает шунтирование. Оно обеспечивает хорошую визуализацию сосудов и перфузии тканей, хотя толстые сосуды при использовании этого метода менее заметны.

Рисунок 2: Использование модуля флуоресценции флуоресцеина Leica FL560 во время шунтирования. Изображение предоставлено профессором Марко Ченцато.

У пациента с небольшой аневризмой средней мозговой аретрии (СМА) проводилось клипирование под контролем флуоресцеина натрия. Контраст помог хорошо визуализировать и увидеть перфузию непосредственно в операционном поле. 

Этого можно было бы не увидеть при использовании индоцианина зеленого, поскольку для этого нужно смотреть на другой экран, и изображение является черно-белым. С помощью флуоресценции флуоресцеина хорошо видно закрытую аневризму. Однако его нельзя вводить повторно во время одной операции. Учитывая, что операция по удалению аневризмы, как правило, является достаточно быстрой, а толстые сосуды с флуоресцеином менее заметны, то оптимальным вариантом является одновременное использование флуоресцеина натрия в сочетании с ICG, поскольку они не являются взаимоисключающими.   

Рисунок 3. Клипирование аневризмы с помощью флуоресцентного модуля Leica FL560. Изображение предоставлено профессором Марко Ченцато.

По сравнению с ICG видеоангиографией, флуоресцеиновая видеоангиография имеет преимущество трехмерной визуализации в операционном поле и позволяет проводить хирургические манипуляции в реальном времени, особенно с мелкими сосудами в узком поле. Кроме того, она имеет значительно более низкую стоимость. Недостатками флуоресцеиновой видеоангиографии является несовершенство в визуализации потока в толстостенных сосудах и более долгий период, в течение которого краситель остается в крови. 

Но, как видим, обе флуоресцентные методики предлагают значительные преимущества для нейрохирургов.

Хотите узнать больше? Зарегистрируйтесь, чтобы посмотреть полную версию вебинара профессора Марко Ченцато и увидеть клинические случаи, которыми он поделился.

Данная статья является переводом материала от Leica Microsystems. Ознакомиться с версией оригинала можно здесь.

Читайте також: Новейшие технологии в нейрохирургии. Флуоресценция и дополненная реальность.