Приглашаем в эру без медицинской бумаги или наступит конец эры медицинской бумаги?

Внедрение электронных медицинских записей должно сделать отечественное здравоохранение понятной и прозрачной для пациентов.

Хочу рассказать страшную тайну. Тайну сакральную, профессиональную. Клянусь, я хранил ее внутри своего сознания много лет. А теперь хочу ее рассказать, потому что имею на это право — потому что писал много дневников о состоянии пациента, статистических талонов, различных выписок и отчетов. И писал много.

Вадим Терентюк
кандидат медицинских наук, руководитель проектов по информатизации учреждений здравоохранения «АЛТ Украина ЛТД»

Тайна такая: иногда (к счастью иногда) врачи не могут прочитать то, что написали сами. Есть и другая тайна: они никогда в этом не признаются. К счастью для пациентов, в большинстве случаев врачи и их коллеги с легкостью читают собственное чистописание. Особенно, когда это коллеги по ежедневной работе, которые знают почерк и стиль написания друг друга.

Уже давно в народе сложилось мнение, что почерк врачей воспринимается тяжело. Интернет изобилует шутками анекдотического характера о врачебном чистописание, которое очень сложно читать обычным людям. Наиболее нейтральные шутки, например такие: «Пациент с радостью обращается к врачу:» Доктор, вы волшебник! Те, лекарства, которые вы выписали, мне сразу помогли, и я выздоровел «. Врач отвечает без эмоций:» Это фармацевт волшебник. Я случайно вместо рецепта дал вам бумажку, на которой расписывал шариковую ручку «. Или:» Врачебная тайна строго придерживается врачами. Вы только взгляните на их почерк! «.

А все почему?

А вы задумывались, почему врачи, мягко говоря, имеют почерк, который важно читать другим? Ведь подавляющее большинство студентов медицинских вузов пишут хорошим каллиграфическим. Почему тогда через определенный период времени хорошая каллиграфия превращается в трудно понятный набор странных букв?

Лекарственные истории: пишем для прокурора

Когда молодой трудолюбивый врач приходит на свою первую работу в качестве врача-интерна, он сталкивается с первой правдой лекарственного жизни — надо много писать. Очень много и постоянно писать. Конечно, более опытные врачи нагружают молодых огромным количеством письменной работы: консилиумы, дневники, выписки, эпикризы, статистические талоны.

В этом есть определенная дедовщина, но никто не обижается и не протестует, — потому что так повелось начинать лекарственную тропу. От большой количества чистописание начинает страдать качество. Еще вчера понятны буквы становятся размытыми и искривленными, потому скорость преобладает над качеством. В определенный момент до молодого врача приходит понимание, что в подавляющем большинстве в том, что он пишет, может быть вообще не прочитанное никем и никогда.

Но есть главное правило медицинской документации — она пишется для прокурора. Задумайтесь: врач каждый день пишет для прокурора. Вот и хорошо. Усложнить понимание написанного — это дополнительное преимущество и предохранитель от неприятностей.

Чуть позже, после периода осмысления врачебной работы, специалисты-медики воспринимают правила системы и имеют безусловно подчиниться, с грустью и удивлением понимая, что иногда написанное важнее самих событий и пациентов. Но система защищает, и становится понятным значение лекарственного неразборчивого почерка.

С другой стороны, врачам не позавидуешь. Только представьте, как за двенадцать минут, которые отведены на прием пациента, успеть уделить время на помощь и все тщательно задокументировать. Или после тяжелого ночного дежурства с десятком родов и тремя операциями под утро надо описать все, что произошло в течение дежурства, потому что есть риск, что коллеги не примут смену.

Документация должна быть оформлена — это святое. Вот и имеем толстенные пачки лекарственных записей с едва понятным смыслом.

Везет не всем

Кстати, чем выше место занимают врачи в профессиональной иерархии, тем меньше они пишут собственноручно, а некоторые не пишут вовсе. Это особая привилегия и статус. Хуже тому, кто вынужден большую часть своей профессиональной жизни сидеть над кипами бумаг. Не повезло!

Среди врачей это называется «писанина». Вот сидит наш молодой врач над кипой бумаг в субботу и на призыв своего друга-программиста сходить на футбольный матч отвечает: «С радостью, но у меня» писанина «!» Наш молодой врач — ответственный. Был отличником.

Хотите еще причины?

Врачебная специальность предусматривает использование огромного сложного лексического набора терминов, иногда употребляются исключительно именно в определенной специализации. Поэтому ничего удивительного, что врачи различных специальностей не могут иногда полной мере понять текст коллеги.

Есть и другая, прозаическая и довольно печальная причина. Медики — такие же люди, как и остальные, просто в свое время избрали путь во врачебную специальность. Так, как и все люди, они ошибаются, устают и выгорают на работе. Иногда, во время напряжения, тяжелого ночного дежурства, почти обморока от последующего создания медицинских записей — всего того, что несет угрозу здоровью врача, — мозг, выполняя рефлекторную защитное действие, передает на руку «буквенную волну». Собственно сам наблюдал за собой такое явление.

А теперь — в историю!

А что же было раньше? С первых дней существования человеческой цивилизации возникла необходимость обмениваться записями о деятельности людей, которые оказывали медицинскую помощь соплеменникам. По крайней мере тогда считали, что предоставляли. Но сейчас не об этом. Сейчас — про медицинские записи.

Таким традиционным путем из поколения в поколение через века передавались знания о существующих в то время диагностику и способы лечения заболеваний, что, конечно, способствовало прогрессу медицинской науки и практики. И уже тогда было понятно, насколько важно описать состояние пациента и передать информацию другому эскулапу.

Первые сведения про медицинские записи возвращают нас в древний Египет на четыре с половиной тысячи лет. Если рассмотреть эти манускрипты, то можно понять, что внешнему виду писцы уделяли значительное внимание — строки слов ровные, а качества и понятности писаных букв позавидует посредственная современная типография.

Эта техника и поныне называется «каллиграфическая медицинская нотация», и она до сих пор является основой для документирования медицинских записей о состоянии пациента. Основана техника на перекладывании профессиональных выводов словами и далее — на бумагу через написание врачом собственноручно каллиграфических текстов. Да, вы догадались, к чему я веду: современная техника создания медицинских записей о пациентах не изменилась в течение четырех тысяч лет — в подавляющем большинстве врач с помощью пишущего инструмента создает запись собственноручно!

Стать частью системы, или вымышленный отчет

Сотни и тысячи врачей теряют в написании бумаг дорогое в мире — свое время. А ведь могли бы больше уделить внимания пациенту и использовать это время на самосовершенствование, развитие и отдых. Некоторые медики, прожили большую часть своей профессиональной жизни в написании, становятся частью самой бумажной системы, иногда скрываясь от пациентов за кипами бумаг и необходимостью оформления множества непонятных учетных форм.

Часто такие формы дублируют друг друга, но их надо умножать, так как предназначены для разных ведомств. Есть еще одна важная вещь, которую рождает медицинская документация — это отчетная информация и статистика. Именно отчеты и статистика создаются на базе первичных учетных бумажных форм, которые генерируются ежедневно медицинскими работниками в повседневной профессиональной работе.

А как вы считаете, какое качество такой информации, когда кипы бумаг пишутся ради самих бумаг и их наполнения? Не исключено, что любой отчет можно легко придумать.

Причины были

Было бы несправедливо говорить про бумажные формы учетной медицинской документации и все, что с ними связано, только слова неконструктивной критики. Да, такие бумажные формы была специально создана для внесения данных руками работников, и именно на бумажных носителях, и именно для того, чтобы построить систему учета, стандартизации и статистики.

Других технологий не существовало, или в то время они были слишком дорогими и ресурсоемкими. В подавляющем большинстве такие формы были разработаны еще в советское время. Форма №66/о «Карта больного, выбывшего из стационара» (с нее начинается письменный путь любого молодого врача) была создана специально, чтобы провести учет и анализ среди пациентов, получивших стационарную помощь.

Эта бумажная форма играет роль промежуточного технологической цепи, который обеспечивает передачу информации с формы №003/о «Медицинской карты стационарного больного» к медицинскому статистика, который сводит учетные формы на бумаге. Но вопрос: почему эту форму должен заполнять врач? Он что учился на это? Чтобы переписывать из одной формы в другую, учиться от 8 до 12 лет не нужно.

Медицинский бумага — препятствие для развития и прогресса здравоохранения

Необходимо осознать, что в реалиях современного меняющегося мира технология каллиграфических медицинских нотаций морально и технологически устарела, а в случае реформирования системы именно бумажный носитель информации станет тем краеугольным камнем, через который может затормозиться и сойти на нет производство современных технологий управления ресурсами и системой в целом.

Ведь, чтобы заменить бумажные формы учетной медицинской документации на что-то более прогрессивное, в них нужно разобраться. Таких форм в отечественной системе здравоохранения существует до четырех сотен. Драматизм ситуации заключается в том, что сегодня они потеряли системность и уникальность происхождения, что привело к их дублированию и отсутствии логических связей в процессах, которые они описывают.

Важно понимать и то, что только от 15% до 20% форм медицинской учетной документации является первичным источником информации о пациенте. Вот есть! Остальные 80-85% форм — это учетные, учетно-отчетные, маркерные, статистические — то есть те, которые не содержат прямой информации о состоянии здоровья пациента и являются производными от первых.

Нельзя забывать и о финансово-экономической составляющей вопроса. Бумажные учетные формы — это колоссальные расходы бюджета на печать и закупку бумаги. Бюджет учреждений здравоохранения последние десятилетия был всегда дефицитным, потому как и на лекарства, расходы на бумагу частично положили на пациентов: надо справка — неси бумагу!

Уверен, что и сторонники экономного отношения к окружающей среде тоже являются солидарными в желании прекратить бумажное произвол.

Вопрос. Не риторический

Неужели в наше время современных технологий, когда на маленькой флэш-карте помещается библиотека, а в кармане — сверхмощный вычислительное устройство, нет возможности уменьшить письменное нагрузка на врача? А отчеты сделать автоматизированными без участия посредников?

Конечно, прогресс нельзя остановить, как заметил классик. В современном развитом мире существуют методы и технологии, которые минимизируют «письмотворение» нагрузка на врача. Это может выглядеть несколько неожиданным, но экономические рычаги влиятельные любых именно в этом случае.

В цивилизованном мире работа врача ценится высоко, а подготовка хорошего специалиста стоит больших денег и времени. Экономическая целесообразность диктует: врач должен работать по назначению — лечить людей. Поэтому в развитых практиках врачей работа организована именно таким образом, чтобы письменная работа занимала минимальную часть профессиональной деятельности, а контакт врача с пациентом был длительной, еще и чтобы хватало времени на совершенствование.

В таких практиках бумажные формы также присутствуют. Но они минимизированы, максимально стандартизированы и имеют целевое назначение. Например, является промежуточным вариантом для описания состояния пациента врачом. Позже данные из формы должны быть перенесены помощником врача в электронную систему. Или в случаях, когда нужно оперативно передать информацию о больном, состояние которого быстро меняется, например, в медицине катастроф и неотложных состояний, а условий для быстрого генерирования электронных записей нет.

От каллиграфии — к цифровым технологиям

В современном мире информационных технологий хранения медицинских данных в цифровом формате уже давно является стандартом. Есть опыт. Лучшие практики европейских стран и Америки доказывают, что путь применения информационных систем является безальтернативным и безостановочного в случае, если система имеет целью улучшать собственную качество и экономить ресурсы.

Постепенно исторические каллиграфические медицинские нотации должны быть заменены на электронный формат — структурированные электронные медицинские записи о здоровье пациента. Именно такие записи являются основой современной электронной системы здравоохранения — E-Health. Именно появление медицинских записей в Е-Health является ключевой и настоящим признаком развития электронного здравоохранения.

С уверенностью можно утверждать, что все сделано за предыдущие 2-3 года для развития Е-Health в Украине является ответственным подготовительным этапом для внедрения главной составляющей современной электронной системы здравоохранения — медицинских записей в электронном формате или по терминологии Е-Health — структурированных электронных медицинских записей (ЭМЗ). Производство ЭМЗ должен сделать отечественное здравоохранение понятной и прозрачной для пациентов в прямом и переносном смысле.

По сути здравоохранение должно перейти с экстенсивного (бумажно-каллиграфического) пути накопления информации о собственную систему на прогрессивный информационно-цифровой путь. Ее депаперизация и тотальная диджитализация неизбежны, как это уже давно сделали банковская, транспортная, энергетическая отрасли хозяйствования у нас в стране.

Технологически это означает, что медицинский работник должен создать электронную запись о состоянии здоровья пациента в медицинской информационной системе. И все. И забыть о журналах учета принятых пациентов, выписки и статистические талоне и все остальное, на что раньше тратил время. Созданная информация надежно хранится, обрабатывается и стандартизируется.

С развитием центрального компонента электронного здравоохранения электронные медицинские записи имеют в определенном определенном объеме быть направлены в центральную базу данных (ЦБД) и могут быть доступны другим врачам при необходимости. В данный момент «убиваются» выписки и справки.

При создании медицинских записей врач должен использовать ряд стандартизированных справочников, которые являются общими для всех участников Е-Health: справочники о состояния и воздействия на первичном уровне помощи (ІСРС-ІІ), классификатор болезней (МКХ-10), лабораторные справочники (LOINC), справочники манипуляций и процедур и тому подобное.

То есть часть данных не будет печататься, а только избираться из доступного источника данных. Именно такой подход создаст условия для системной стандартизации с акцентом на качество медицинской помощи. Но будет и место для свободного описание состояния пациента и личных заметок врача. Не без этого, это же медицинская наука!

Переход: болезненный, но неизбежный

Конечно, когда одна система заменяет другую, предстоит переходный период. А он, как известно, всегда сложный, болезненный и тернист. Сложность перехода с одного типа нотаций на другой в первую очередь связана со свойствами здравоохранения как системы — она не должна останавливаться, пациентам должно предоставляться помощь при любых условиях.

Конечно, медицинские работники на этом переходном периоде получат двойную нагрузку. Но надо понимать: не пройдя этот путь, мы не вырвемся из объятий медицинских бумаг и не получим цветок в цивилизованный мир цифровой медицины.

Действительно много уже сделано, и надо еще много сделать для подготовки внедрения электронных медицинских записей. Существующая бумажная система учетных форм медицинской отчетности строилась десятками лет, иногда доходя до отторжения и абсурда с формами журналов, которые учитывают журналы.

Для того, чтобы законно перейти на электронные медицинские записи, необходимо проработать и изменить огромное количество нормативных и регуляторных актов, обсудить и юстуваты. Но с уверенностью можно утверждать: другого пути нет.

Железные аргументы

Апологеты медицинской каллиграфии могут привести тысячу аргументов относительно опасности электронных медицинских записей типа: «компьютер сломается, интернет отключат, света не станет, вирус попадет», намекая на уязвимость технологической составляющей электронных медицинских записей. И в ответ хочется предложить выключить мобильный телефон, пересесть с авто на волы, а вайбером вообще не пользоваться.

Нужна ли пациентам и прогрессивному лекарственному сообществу устарелая каллиграфическая медицинская нотация? Конечно, нет. Поэтому работаем над внедрением структурированных электронных медицинских записей и пусть переходный период от бумаги к цифре будет быстрым и безболезненным!

Источник: delo.ua