Переваги флуоресценції в судинній нейрохірургії

Флуоресцеїн натрію використовується в нейрохірургії з кінця 1960-х років і вперше був описаний Фенделем, який проводив епідуральну ангіографію під час краніотомії. В свою чергу індоціанін зелений (ICG) був застосований набагато пізніше для оцінки мозкового кровотоку. Він був введений на початку 2000-х років професором Андреасом Раабе, який вирішив перенести цю широко використовувану в офтальмології методику в нейрохірургію. 

Вперше ICG був використаний в нейрохірургії для оцінки аневризм і поступово його застосовували до інших нейрохірургічних патологій: оцінка прохідності шунтування, хірургія АВМ, оцінка аномалій венозного дренажу в хірургії каверноми та нейроонкології. І на сьогоднішній день церебральна флуоресцентна відеоангіографія є більш поширеною, ніж ICG.

Відеоангіографія з флуоресцеїном натрію має деякі переваги в порівнянні з відеоангіографією ICG, включаючи нижчу вартість, візуалізацію дрібних деталей і можливість перегляду безпосередньо в мікроскоп з фільтром для флуоресценції. Для ICG ж потрібна окрема інфрачервона камера, інформація з якої виводиться на інший екран. Флуоресценція з флуоресцеїном натрію також становить велику цінність для безретракторної хірургії, що є дуже актуальним, оскільки хірургія стає менш інвазивною. 

Ще однією перевагою флуоресцеїну натрію є те, що це відносно інертний барвник, який не становить особливої небезпеки для людини на основі досліджень гострої токсичності, хоча він може викликати деякі серйозні алергічні реакції. Крім того, його вартість дуже низька. 

Недоліком флуоресцеїну натрію і однією з головних переваг ICG є те, що він залишається в крові щонайменше годину, що вимагає тривалого очікування, перш ніж його можна буде повторити. Що стосується  ICG, то період напіврозпаду становить від 3 до 4 хвилин, що дозволяє зробити другу або третю ін’єкцію протягом короткого проміжку часу.

Однак ICG протипоказаний певним групам пацієнтів, таким як пацієнти з підвищеною чутливістю до йоду або пацієнти з гіпертиреозом. І, крім того, він набагато дорожчий за флуоресцеїн натрію: його вартість приблизно у 20 разів вища.

У пацієнта з лівою фронтомезіальною АВМ був обраний контрлатеральний доступ, щоб уникнути домінантної півкулі та мати кращий контроль над живлячими артеріями. Використання інтраопераційного флуоресцентного модуля Leica FL560 дозволило точно візуалізувати в операційному полі живлячі артерії, вени та короткі судини навколо АВМ з чітким контрастуванням.

Однак при використанні ICG була необхідність постійно дивитися на інший екран, що ускладнювало візуалізацію навколишнього оточення АВМ. Навідміну від цього,  флуоресценція з флуоресцеїном натрію полегшує ідентифікацію живильних судин безпосередньо в операційному полі та забезпечує кращу візуалізацію паренхімограми.

Рисунок 1: Візуалізація АВМ за допомогою флуоресцентного модуля Leica FL560 (зліва) у порівнянні з візуалізацією за допомогою ICG (справа). Зображення надано професором Марко Ченцато.

Пацієнту з хворобою Моямоя було виконано шунтування поверхневої скроневої артерії в середню мозкову артерію (STA-MCA). Флуоресценція з флуоресцеїном натрію була дуже корисною для дослідження та перевірки поверхневої скроневої артерії, а також для прямої перевірки функціональності артерії в операційному полі. Це дуже ефективна методика, для розуміння, як саме працює шунтування. Воно забезпечує хорошу візуалізацію судин і перфузії тканин, хоча товсті судини при використанні цього методу є менш помітними.

Рисунок 2: Використання модуля флуоресценції флуоресцеїну Leica FL560 під час шунтування. Зображення надано професором Марко Ченцато.

У пацієнта з невеликою аневризмою середньої мозкової аретрії (СМА)  проводилося кліпування під контролем флуоресцеїну натрію. Контраст допоміг добре візуалізувати і побачити перфузію безпосередньо в операційному полі. 

Цього можна було б не побачити при використанні індоціаніну зеленого, оскільки для цього потрібно дивитися на інший екран, і зображення є чорно-білим. За допомогою флуоресценції флуоресцеїну добре видно закриту аневризму. Однак його не можна вводити повторно під час однієї операції. Враховуючи, що операція з видалення аневризми, як правило, є досить швидкою, а товсті судини з флуоресцеїном є менш помітні, то оптимальним варіантом є одночасне використання флуоресцеїну натрію у поєднанні з ICG, оскільки вони не є взаємовиключними. 

Рисунок 3. Кліпування аневризми за допомогою флуоресцентного модуля Leica FL560. Зображення надано професором Марко Ченцато.

Порівняно з ICG відеоангіографією, флуоресцеїнова відеоангіографія має перевагу тривимірної візуалізації в операційному полі та дозволяє проводити хірургічні маніпуляції в реальному часі, особливо з дрібними судинами у вузькому полі. Крім того, вона має значно нижчу вартість. Недоліками флуоресцеїнової відеоангіографії є недосконалість у візуалізації потоку в товстостінних судинах і довший період, протягом якого барвник залишається в крові. 

Але, як бачимо, обидві флуоресцентні методики пропонують значні переваги для нейрохірургів.

Хочете дізнатися більше? Зареєструйтеся, щоб переглянути повну версію вебінару професора Марко Ченцато та побачити клінічні випадки, якими він поділився.

Дана стаття є перекладом матеріалу від Leica Microsystems. Ознайомитися з версією оригіналу можна тут.

Читайте також: Новітні технології в нейрохірургії. Флуоресценція та доповнена реальність.